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OFT. GENERAL

Glaucoma primario de ángulo abierto

 

¿Un ojo enfermo en un cuerpo enfermo?

Última parte

Mona Pache, MD.  Clínica Ocular, Freiburg, Alemania

Josef Flammer, MD. Clínica Ocular Universitaria, Basel, Suiza

Adaptado de: Surv Ophthalmol 2006;51:179-212.

Palabras clave: sistema cardiovascular, endocrinología, glaucoma, inmunología, neurodegeneración, psicología, hallazgos sistémicos.

 

Alteraciones del sueño

- Problemas para dormir: un estudio reciente demostró latencia prolongada del inicio del sueño en los pacientes con GTN con desequilibro vascular. Se supone una relación entre los procesos termorreguladores y el inicio del sueño. Se ha observado un aumento en la dilatación de los vasos sanguíneos cutáneos de manos y pies cuando baja la temperatura, siendo de buen pronóstico fisiológico para el inicio rápido del sueño. Como los pacientes con síndrome vasoespásmico con frecuencia presentan las manos y los pies fríos, y responden al estímulo frío, incluso al estrés emocional, con constricción incorrecta o dilatación insuficiente de la microcirculación, quizá estas personas tengan dificultades para prepararse fisiológicamente para dormir por la incapacidad presentada para iniciar la vasodilatación distal. De hecho, estos sujetos revelaron una latencia prolongada para iniciar el sueño tanto en la mañana como en la noche después de interrumpir el sueño nocturno.

De los pacientes estudiados, 62% mencionó “pies fríos” como una de las causas para no poder dormirse rápidamente, mientras que nadie del grupo control lo reportó. Lo anterior sugiere una relación entre la latencia prolongada para dormirse y frecuencia de “pies fríos”, lo cual podría explicarse por un problema en la vasodilatación distal en estos pacientes. Sin embargo, el estudio tiene una limitación: esta latencia no necesariamente refleja la latencia real del inicio del sueño de los pacientes. Por consiguiente, se requieren estudios confirmatorios más grandes, por ejemplo en un laboratorio de sueño bajo un protocolo constante.

- Síndrome de apnea del sueño: un grupo diferente de dolencias que podría ver el oftalmólogo en conexión con el GTN y los problemas de sueño son los síntomas del síndrome de apnea del sueño. Los pacientes presentan cefalea, sobre todo en la mañana y somnolencia en el día, además roncan y tienen respiración obstructiva al dormir. A diferencia de los pacientes con GTN vasospásmico, que casi siempre son mujeres con bajo índice de masa corporal, la apnea del sueño afecta más a los hombres con alto índice de masa corporal. Walsh y Montplaisier reportaron una combinación de glaucoma familiar y apnea del sueño en cinco miembros de dos generaciones de una familia. Robert et al, al estudiar la hiperlaxitud palpebral y su relación con la apnea del sueño, observaron una relación incidental pero significativa entre la apnea y el GPAA. El grupo de Mojon estudió la prevalencia de glaucoma en 114 pacientes blancos referidos consecutivamente para una evaluación polisomnográfica de síndrome de apnea del sueño sospechosa. De 69 pacientes con apnea confirmada, cinco pacientes (7,2%) tenían GPAA y dos de ellos cumplían los criterios de GTN.

Además, el índice de alteración respiratorio durante el sueño nocturno fue positivo para la presión intraocular, la varianza de la pérdida de campo visual y los cambios papilares glaucomatosos. En otros experimentos, los mismos autores estudiaron 30 pacientes consecutivos con glaucoma y hallaron que seis (20%) de ellos tenían apnea del sueño. Onen et al valoraron 212 pacientes con y 218 sin GPAA mediante un cuestionario y encontraron una prevalencia mayor y significativa de problemas de respiración al dormir en el GPAA. En una serie comparativa de casos, Marcus et al examinaron la prevalencia de apnea del sueño en pacientes con GTN con ayuda de un cuestionario y con polisomnografía de pacientes seleccionados, hallando también una asociación importante entre glaucoma y síndrome de apnea del sueño. Estos hallazgos pueden indicar que la apnea del sueño puede agravar o hasta causar glaucoma en algunos casos. Quizá la lesión glaucomatosa se deba al daño de la perfusión de la papila, secundaria a prolongadas apneas repetitivas o a hipertensión arterial y arteriosclerosis inducidas por el síndrome de apnea del sueño.

Los pacientes con este síndrome, así como aquellos con glaucoma, tienen mayores niveles plasmáticos de endotelina-1. En un modelo animal se demostró que la falta de sueño aumenta los niveles de este potente vasoconstrictor en plasma. Por el contrario, el grupo más grande de pacientes con apnea del sueño investigado hasta aquí para determinar la prevalencia de glaucoma entre estos pacientes salió negativo. En un estudio transversal sobre pacientes con apnea del sueño, Geyer et al encontraron que la prevalencia de glaucoma se comparaba con la población blanca en general.

Se requieren más estudios para clarificar si hay una relación de la apnea del sueño con el GPAA. Si esta llega a ser positiva, entonces habrá que investigar si el tratamiento de este síndrome reduce el progreso de la lesión glaucomatosa. Por ahora, no se recomienda la búsqueda de apnea del sueño en las personas con glaucoma, aunque si parece razonable indagar en algunos pacientes acerca de los síntomas mencionados del síndrome de apnea del sueño.

 

Aspectos sicológicos

- Características sicológicas: los oftalmólogos conocen bien la relación entre el glaucoma y el aspecto emocional. Aunque los primeros estudios se enfocaron principalmente sobre la influencia de las emociones sobre el GPAA, ahora es evidente que los factores síquicos actúan en los enfermos. En las personas sanas, el estrés aumenta la PIO y las técnicas de relajación la reducen. El diencéfalo, responsable de la conducta emocional, tiene una importante función para regular la PIO. Por tanto, la inestabilidad emocional se relaciona con un trastorno del control central de la PIO en el glaucoma, lo que explicaría un fenómeno muy frecuente en clínica: pacientes con PIO alta a quienes se les baja la presión al salir de la consulta.

Varios estudios describen la inestabilidad emocional en personas con GPAA. Hibbeler al administrar la prueba Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) a 27 sujetos blancos con GPAA, halló que 2/3 de ellos exhibieron desviaciones marcadas sobre las escalas de personalidad hacia “depresión” e “histeria” para los hombres y hacia “paranoia” y “esquizofrenia” para las mujeres. Holtmann hizo una observación parecida, al administrar el MMPI a 34 pacientes con GPAA hospitalizados y a 34 controles también hospitalizados. Los pacientes con glaucoma tenían distribuciones de personalidad parecidas a las de los neuróticos diagnosticados con conducta sicosomática. Bo¨hringer analizó con una entrevista y con la prueba de Rorschach la personalidad de 13 pacientes jóvenes con glaucoma y encontró que presentaban síntomas sicopatológicos (depresión, hipocondria, obsesión, fobia, problemas sexuales e inestabilidad afectiva pronunciada).

Con las pruebas de personalidad de Yatabe-Guilford y Rorschach, Kato observó que los pacientes con glaucoma eran generalmente más depresivos, ansiosos, meticulosos, introvertidos, sumisos, arbitrarios e inestables emocionalmente que los controles sanos. Con las pruebas de Freiburg y Huyesen, Floru y Floru investigaron el perfil sicológico de 50 sujetos con glaucoma, encontrándolos además con baja capacidad de control. Sus resultados se comparan con los de Erb, quien estudió 48 personas con glaucoma mediante la prueba de depresión de Beck, la lista de síntomas de Zerssen y la prueba de personalidad de Maudsley. Él halló 2/3 de los pacientes con síntomas siquiátricos, alta depresión, quejas sicosomáticas e inestabilidad emocional. En otra investigación, Erb estudió solo las características sicológicas de pacientes con GTN y encontró que tenían solo insuficiente capacidad de control.

Todos los estudios indican un aumento de los problemas sicológicos en los pacientes con glaucoma. Sin embargo, estos datos no son suficientes para hacer un bosquejo de las características sicológicas de una persona con glaucoma. La heterogeneidad de métodos y pacientes impide obtener un patrón de personalidad. Algunos de los estudios utilizaron pruebas arcaicas, como el test de Rorschach, por lo cual debe interpretarse con cuidado. Se requieren más estudios epidemiológicos porque no está claro si los problemas sicológicos contribuyen al desarrollo del glaucoma o si son una consecuencia de la patología.

- Calidad de vida: en la década pasada hubo más esfuerzos para evaluar la calidad de vida de los pacientes con glaucoma. Aunque en el pasado, la terapia se enfocaba en reducir la PIO y el progreso de la lesión en el campo visual, estos nuevos hallazgos enfatizan en el bienestar general del enfermo.

El glaucoma puede afectar la calidad de vida por varias razones: el diagnóstico en sí mismo, el deterioro del campo visual, el tratamiento y los potenciales efectos colaterales. La severidad de la pérdida del campo visual y la complejidad de la terapia fueron las variables que más correlacionaron con la reducción de la percepción de la calidad de vida. Los problemas que más se relacionan con la reducción de la visión son: movilidad, deslumbramiento, brillo, lectura, subir/bajar escaleras, tareas caseras y cuidado personal.

En un estudio noruego a 589 pacientes con glaucoma, más de 80% reportó ansiedad, depresión o miedo de quedar ciego al hablar de la enfermedad; pero, al mismo tiempo 83% indicó buena o excelente visión y la mitad de ellos no tenía problemas visuales. Los pacientes mayores, aunque presentan más problemas visuales, parecían menos preocupados por la enfermedad. Además, en general, las mujeres estaban más insatisfechas con la visión y el tratamiento. Se concluyó que desde el punto de vista del paciente, el diagnóstico de glaucoma no debería darse si no está confirmado y que no debería recalcarse tanto el término preperimetría.

Gran parte de las personas desconoce mucho sobre la enfermedad, por lo cual es necesario dar mayor información al hacer el diagnóstico. Un programa educativo corto puede mejorar significativamente los niveles y conocimientos sobre glaucoma, pero debe repetirse con cierta frecuencia para que sea efectivo. Parece que hay una clara necesidad de conocer más sobre los aspectos y problemas relacionados con la limitación visual en el glaucoma.

 

Aspectos varios

- Síndrome de silla vacía (empty sella): aplica a una silla turca cuyo diafragma está incompleto y anatómicamente pareciera que no hay glándula pituitaria. Hay síndrome primario (sin procedimientos qurúrgicos o radioterapéuticos) y secundario (postquirúrgico). Aunque algunos autores reportan casos de síndrome de silla vacía con defectos del campo visual parecidos a los del glaucoma sin cambios glaucomatosos de la papila, otros reportan casos aislados y pequeñas series de casos de GTN coexistente con síndrome primario de silla vacía. Se han propuesto dos mecanismos para la presencia de excavación glaucomatosa en este síndrome: tracción mecánica e isquemia vascular, inducida al empujar el quiasma óptico y por la retracción de las arterias comunicantes posteriores, respectivamente. Hasta la fecha, no se conoce a ciencia cierta si el GTN y el síndrome de silla vacía son independientes entre sí o si tienen una relación real.

- Lesiones isquémicas cerebrales: hasta la fecha, tres estudios han evaluado la presencia de lesiones isquémicas cerebrales en el glaucoma. Con resonancia magnética, el grupo de Stroman estudió 20 pacientes con GTN y halló cambios isquémicos de pequeños vasos cerebrales más difusos que en los sujetos de control. Sin embargo, este estudio tiene falencias de método. En otro estudio de casos y controles consecutivos, un grupo australiano demostró una mayor extensión de infartos cerebrales en 10 pacientes con GTN al compararse con 10 controles, además vieron que el espesor del cuerpo y de la rodilla del cuerpo calloso eran delgados, y un corte transversal de éste era menor en los pacientes con GTN, pero la investigación también tuvo problemas en su metodología. En un solo centro, con un estudio transversal, Suzuki y colaboradores hicieron resonancias magnéticas del cerebro y campimetrías a 94 personas consecutivas con GTN. Se encontraron cambios isquémicos en las imágenes de los cerebros de 32 de los pacientes (34,0%). Además, los sujetos con GTN con cambios isquémicos en la resonancia tenían una depresión relativamente más profunda en el campo visual pericentral inferior.

Se ha propuesto que estos hallazgos reflejan una causa vascular en algunos pacientes con glaucoma, quizá por isquemia de pequeños vasos cerebrales. En todo caso, se requieren más estudios y en poblaciones más grandes. Hasta ahora, no se puede recomendar la resonancia magnética de rutina ante una sospecha de glaucoma.

- Pérdida auditiva: se ha sugerido que la pérdida auditiva neurosensorial se relaciona con problemas microcirculatorios. Incluso, que la sordera repentina puede deberse a un vasoespasmo de la arteria modiolar espiral causado por endotelina -1. Por tanto, quizá se presente un desequilibrio vascular que contribuya al daño glaucomatoso y que afecte la función coclear.

Varios estudios sugieren una relación entre GPAA y sordera neurosensorial. Bietti observó una reducción frecuente de la curva audiométrica a frecuencias de 4 kHz en pacientes con glaucoma; sin embargo, él no especificó si la sordera era conductiva o neurosensorial. Otro estudio halló sordera abrupta de alta frecuencia en sujetos con glaucoma, pero los autores no controlaron los efectos de la presbiacusia. Un estudio de casos y controles más reciente de Susanna y Basseto demostró una frecuencia alta de disacusia neurosensorial en personas con GTN (n=516) y GTA (n=541), con una tendencia a una frecuencia mayor en el GTN. La frecuencia de disacusia neurosensorial fue mayor cuando había hemorragias del disco óptico.

Estas hemorragias se relacionan mucho con el progreso de la patología. Kremmer et al también hallaron una alta coincidencia de GTN y sordera, quizá por procesos autoinmunes subyacentes parecidos. Otros autores, por su parte, no hallaron relación alguna entre el GPAA y la pérdida auditiva. Shapiro et al examinaron 67 pacientes con glaucoma y no encontraron evidencia de sordera neurosensorial mayor que la esperada para la edad. Se incluyeron varios tipos de glaucoma además del GPAA, como el pigmentario y el congénito, además de la hipertensión ocular, lo que podría explicar los diferentes resultados. Hayreh et al vieron 36 personas con GTN, 138 con GTA y 142 con otros tipos de glaucoma, pero no pudieron demostrar una relación entre la sordera y el glaucoma.

Debido a las discrepancias encontradas entre todos los estudios, no es posible afirmar que el GPAA y la pérdida auditiva neurosensorial puedan asumir un trastorno vascular y quizá procesos inmunes como una causa subyacente de ambas patologías, así que también se requieren más estudios epidemiológicos para poder establecer una relación entre estas enfermedades.

- Helicobacter Pylori: es una bacteria gram-negativa que coloniza la mucosa gástrica. Se ha relacionado con varias patologías gastrointestinales del tracto superior y con otras enfermedades extradigestivas, como isquemia cardiaca, problemas cerebrovasculares y vasculares. Además de la asociación entre la infección y la autoinmunidad gástrica, la bacteria se ha relacionado con el desarrollo de secuelas autoinmunes observadas en neuropatías y con algunas enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjogren.

El grupo de Kountouras determinó la frecuencia de infección de H. pylori en personas griegos con glaucoma y en controles anémicos. La infección se comprobó histológicamente en 87,5% de los pacientes con GPAA, pero solo en 46,7% de los controles. Además, 68% de las personas con glaucoma y 30% de los controles fueron seropositivos para H. pylori. Al compararse con los controles anémicos, las personas con glaucoma exhibieron en la endoscopia, una mucosa gástrica menos normal y más gastritis antral o úlcera péptica. En un estudio de dos años, se halló que la erradicación de H. pylori era positiva para los parámetros PIO y campo visual. En otro estudio reciente, aleatorio y comparativo, Kountouras demostró mayores niveles de anticuerpos IgG específicos para H. pylori en el humor acuoso y en el suero de los pacientes con GPAA que en controles de la misma edad, pero con catarata.

Además, la excavación papilar vertical promedio correlacionó significativamente con los títulos de IgG anti H. pylori en el humor acuoso de los sujetos con GPAA. Los autores propusieron que los anticuerpos anti H. pylori pueden circular en el torrente sanguíneo y entrar en el humor acuoso por la barrera sangre-humor acuoso. En el humor acuoso, los anticuerpos podrían alcanzar un nivel suficiente para impactar el desarrollo o progreso del glaucoma.

Por el contrario, Galloway et al no hallaron alguna relación entre el H. pylori y el GPAA. El grupo examinó los niveles de anticuerpos IgG específicos a pylori en el suero de 97 sujetos consecutivos con glaucoma (38 con GPAA, 19 con GTN, 16 con glaucoma pseudoexfoliativo y 24 con hipertensión ocular) y 94 controles de igual edad. La seropositividad para H. pylori fue más alta en pacientes con glaucoma (26,0%) que en los controles (20,2%). Sin embargo, no alcanzó significancia estadística. Las diferencias entre las poblaciones examinadas, la severidad del glaucoma, el tipo de glaucoma y el método de detección de H. pylori podrían haber afectado los resultados. Por consiguiente, se especularía si se relaciona la infección con el glaucoma. Se requieren más estudios experimentales y prospectivos multicéntricos en muchos países.

 

Conclusión y perspectiva

Aunque se sabe como se comporta el GPAA, se desconoce aún la causa exacta de la enfermedad. Además del aumento de la presión intraocular, existe evidencia que relaciona factores vasculares e inmunológicos al daño glaucomatoso, con una lesión de isquemia/reperfusión y estrés inflamatorio que comparten el mismo resultado.

Se ha descrito una relación entre el glaucoma y varias enfermedades endocrinas y del sistema nervioso autónomo. Se han observado paralelos con otras patologías neurodegenerativas, como las enfermedades de Alzheimer y Parkinson. Además, se han relacionado las alteraciones del sueño, los rasgos sicológicos y la calidad de vida de los pacientes con glaucoma, en general consecuencias de la enfermedad.

En conjunto, estos hallazgos sugieren que el glaucoma no solo afecta al sistema visual, sino que es más probable la manifestación de una disfunción sistémica más generalizada y que es una enfermedad multifactorial. Se postuló una compleja cascada de eventos e interacciones entre la presión intraocular y factores vasculares, inmunológicos y otros para explicar el desarrollo de la lesión glaucomatosa.

Por ahora, algunos estudios sobre los hallazgos sistémicos en los pacientes con glaucoma presentan resultados contradictorios, por lo que se pide investigar más para poder aclarar su función exacta en el desarrollo de la lesión. La revelación de la compleja interacción entre los múltiples factores sistémicos sigue siendo un desafío para mayores investigaciones, que permitan entender mejor el glaucoma, su diagnóstico temprano, su tratamiento y su prevención.

 

Método de investigación de la literatura

Se inició una búsqueda sistemática de la base de datos de MEDLINE con el sitio web de PubMed para los años 1966 hasta enero de 2005. Las palabras clave utilizadas fueron: glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma, glaucoma de tensión normal, vasoespasmo, alteración vascular, arteriosclerosis, endotelina, óxido nítrico, presión sanguínea, ECG, corazón, cefalea, migraña, cerebro, isquemia, hemorreología, agregación plaquetaria, viscosidad sanguínea, sistema nervioso autónomo, inmunología, autoinmunidad, linfocitos, endocrinología, diabetes, tiroides, sistema pituitario, Cushing, cortisol, neurodegeneración, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, sueño, sicología, calidad de vida, silla vacía, pérdida auditiva, sordera, helicobacter pylori. Todos los artículos estaban en inglés y en alemán. Cuando se encontraba en otro idioma algún artículo de relevancia; se leían los resúmenes en inglés.

Con el Medline antiguo se buscaron artículos escritos entre 1953 y 1965 con las mismas palabras clave. Se revisó la sección de referencia para los artículos no capturados por Medline, sobre todo para artículos publicados antes de 1953.

MUJERES CON MAYOR RIESGO DE ENFERMEDAD OCULAR

Los estudios muestran que hay una diferencia de género en la enfermedad ocular. Las mujeres son más propensas que los hombres a sufrir de condiciones que amenazan la visión como la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE), las cataratas y el glaucoma1.

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LC MULTIFOCAL VS MONOVISION, PVE PREDICTOR DE ÉXITO

La decisión de cómo corregir la presbicia con lentes de contacto (LC) es importante si se considera que los últimos tiempos se trata de una de las ametropías más frecuentes y que cuando el paciente usuario de lentes se vuelve présbita, quiere seguir usando sus LC. Por eso, se han realizado grandes esfuerzos para predecir el éxito de los lentes de contacto multifocales o la monovisión para el control de la presbicia, con un valor predictivo positivo limitado.

Recientemente se realizó un estudio a pequeña escala para determinar si los resultados de los potenciales visuales evocados (PVE) podrían servir como un método para predecir el éxito con lentes de contacto multifocales o con la monovisión1 El propósito de este estudio fue comparar la monovisión y el uso de los lentes multifocales e identificar marcadores clínicos y electrofisiológicos de la comodidad visual para cada corrección disponible en la práctica clínica.

En el estudio participaron diez pacientes présbitas, los cuales recibieron corrección multifocal o monovisión, utilizando lentes de contacto durante tres semanas cada uno en un orden aleatorio. Se realizó una evaluación clínica (agudeza visual, test TNO para la evaluación estereoscópica, contraste binocular y cuestionarios de calidad de visión) y una evaluación electrofisiológica (patrón PVE monocular y binocular con frecuencias espaciales múltiples a 60 pies, 30 pies y 15 pies) antes y después de cada modalidad de corrección.

La onda P100 del PVE fue significativamente más amplia y ligeramente más temprana después de la estimulación binocular en comparación con la estimulación monocular. Además, la puntuación del test TNO de estereopsis disminuyó significativamente después de la corrección. No se encontraron otras diferencias significativas, en criterios clínicos o electrofisiológicos, entre los dos modos de corrección. Se hallaron varias correlaciones significativas entre la diferencia de estereopsis, dependiendo de la corrección y los potenciales evocados para el patrón binocular. Cuanto mayor sea la diferencia de estereopsis (mejor estereopsis con compensación multifocal), mayor será la latencia del P100 con evaluación a 60 pies (R = 0,82; P = 0,004) y mayor será la amplitud del N75 a 30 pies (R = 0,652, P = 0,04).

Los resultados de este estudio destacan el beneficio de utilizar los PVE en la práctica actual y la medición de la onda P100, el mejor indicador de la estereopsis y la más consistente, para predecir el confort visual después de la compensación de la presbicia.

 

 Fuente:

1. El Ameen A, Majzoub S, Pisella PJ. The search for electrophysiological predictors of visual comfort after presbyopia correction with contact lenses. J Fr Ophtalmol. 2017 Apr;40:257-263.

LENTE OCUPACIONAL DE ALTO NIVEL

En el mercado de lentes oftálmicos hay una gran variedad de productos que permiten cubrir las necesidades de los pacientes. Es el caso de lentes PCWide una generación de lentes ocupacionales freeform diseñados para personas que pasan la mayor parte de su tiempo de trabajo en un entorno de oficina. Son una opción ideal para aquellos que desean una visión más cómoda y el más alto nivel de calidad óptica, especialmente cuando pasan largas horas frente a un computador o al leer o trabajar de cerca.

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