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MANEJO DE LOS MELANOMAS DE COROIDES

 

El melanoma coroideo es uno de los tumores más comunes del ojo. Afecta a uno de los tejidos más vascularizado del cuerpo. Su diagnóstico requiere una oftalmoscopía, así como las pruebas complementarias que incluyen la angiografía con fluoresceína, la ecografía del ojo y la transiluminación, entre otras.

La citología por aspiración con aguja ahora ha caído en desuso debido al riesgo de siembra tumoral en el trayecto de la aguja, así como la escasa fiabilidad de los resultados negativos de la citología. La condición tiene un alto riesgo de metástasis y es difícil de tratar adecuadamente.

El tratamiento del melanoma coroideo tiene varias formas. Éste tiene en cuenta:

  • La agudeza visual en el ojo afectado y la normal.
  • Las características del tumor, incluyendo su tamaño y situación, la participación de otros tejidos oculares y la presencia de metástasis a distancia.

 

Melanomas pequeños de la coroides

Cuando el tumor es pequeño, puede ser muy difícil distinguirlo de un nevus coroideo. Algunas de las características sospechosas de malignidad incluyen:

  • El tumor mide más de 2 mm de espesor.
  • Presencia de líquido.
  • Acumulación de líquido subretiniano.
  • Pigmento lipofuscina naranja en la superficie del epitelio pigmentario de la retina.
  • El margen de tumor se extiende hacia delante para tocar el disco óptico.
  • Aspecto hueco en la ecografía con zonas acústicamente silenciosas y sombreado asociado con pulsaciones vasculares.
  • La ausencia de halo y de drusas.

Cuando dichas características están ausentes, se puede hacer un seguimiento de los pacientes con una revisión detallada en intervalos de 6 meses, por lo menos durante un año, seguido de exámenes anuales, si la condición no muestra cambio. Si una o dos características sugieren un cambio maligno, el paciente debe ser evaluado cada 4 o 6 meses.

Si los cambios malignos están presentes, el médico puede elegir entre varias opciones en función de los resultados:

  • Fotocoagulación con láser.
  • Terapia fotodinámica.
  • Placa de radioterapia.
  • Radioterapia externa.
  • Termoterapia transpupilar - muy limitada en su alcance por la incapacidad del láser para penetrar en las capas más gruesas de tumor y por lo tanto asociado con mayores tasas de recidiva local.
  • Resección local del tumor.
  • Enucleación del ojo.

 

Para melanomas medianos a grandes

 

Enucleación

Cuando un melanoma coroidal está asociado con glaucoma secundario severo precipitado por varios factores relacionados con el tumor, o con la invasión del nervio óptico, se hace la enucleación del ojo. Actualmente ésta a menudo es precedida por la radioterapia de haz externo con iones de helio o protones, esto se hace para hacer frente a las preocupaciones de la metástasis precipitada por la enucleación. Sin embargo, la enucleación, ya sea sola, o con radioterapia preoperatoria, se asocia con tasas de supervivencia a largo plazo comparables. Esto es indicado cuando el tumor se ha extendido o hay evidencia de afectación de los tejidos extraoculares.

 

Placas de braquiterapia

En otros casos, la radioterapia de placa se utiliza para conservar el ojo. Una placa que contiene semillas de yodo radiactivo-125 (que se utiliza con más frecuencia), oro-198, paladio-103 u otros metales similares se sutura a la esclerótica para entregar energía radiactiva local y destruir las células tumorales. Esto sólo es posible si una base de 2 mm está disponible en todo el margen del tumor, permitiendo el suministro de energía suficiente para todo el tumor. Las evaluaciones exactas del diámetro de la base tumor dependen de técnicas tales como la transiluminación, la ecografía o el uso de diámetro de disco óptico. La placa es confirmada en su posición por ultrasonido, examen oftalmoscópico o el uso de la resonancia magnética.

Incluso con radioterapia local, no obstante, más tarde se pueden presentar complicaciones, o el tumor puede reaparecer, lo que exige una eventual enucleación. Los efectos adversos de la radioterapia incluyen glaucoma neovascular secundario, retinopatía, aparición de cambios como cataratas o hemorragia vítrea. La recurrencia se produce en 12 de 100 pacientes y se encuentra en la mayoría de los casos cerca del sitio original del tumor. Por lo tanto la persistencia de las células tumorales, el deterioro de la visión en el ojo tratado, y la irritación crónica del ojo son potencialmente los preocupantes resultados de la radiación. La diferencia de costo entre la enucleación y la radiación con la inserción de la placa también es significativa. Es de destacar que tanto en la enucleación y la braquiterapia, la agudeza visual disminuye después de 3-5 años.

 

Radiación externa

La radiación externa también se ha utilizado para tratar el melanoma de coroides. Se afirma que la administración de la radiación es mejor distribuida en la dosis óptima sobre todo el tumor, el aumento de la precisión y la capacidad para tratar tumores más grandes con más éxito. Esta técnica utiliza núcleos de helio o protones, ambas partículas cargadas, y se estima que cuesta el doble que una cirugía enucleación. Sin embargo, la calidad de vida es comparable con ambos procedimientos. La maculopatía se produce en casi 2 de cada 3 pacientes con tumores de menos de 4 diámetros de disco de la mácula después de la irradiación de haz externo.

 

Bisturí de rayos gamma

Una tercera opción es el uso de un bisturí gamma, vs radiocirugía estereotáctica, que es otro procedimiento de radiación con mayor precisión y costo.

 

Esclerouvectomía

Las posibilidades de tratamiento quirúrgico incluyen la enucleación, así como los procedimientos conservadores. Una de ellas es la esclerouvectomía, que incluye la extirpación del tumor con una parte de la esclerótica y la retina. El espacio escleral se cierra con tejido de la esclerótica. Un procedimiento para preservar más el tejido es la esclerouvectomía lamelar, que intenta prevenir las complicaciones del vítreo y la retina.

 

Exenteración orbital

La exenteración orbital incluye la eliminación de todo el contenido de la órbita, un procedimiento adoptado cuando hay una amplia extensión del tumor dentro de la órbita. Sin embargo, esto debe ser considerado un procedimiento paliativo en vista de la desfiguración y el mal pronóstico para la supervivencia, dado el carácter generalizado de la enfermedad.

 

Selección de procedimientos

En general, se cree aconsejable utilizar enfoques conservadores compatibles con la reducción del riesgo asociado a la letalidad de un tumor y la metástasis. Ya se sabe que las micrometástasis están presentes en la mayoría de los pacientes con melanoma coroideo en el momento del diagnóstico.

Cuando el tumor se presenta con metástasis a distancia, la quimioterapia sistémica es el tratamiento de elección, con tratamiento local de naturaleza paliativa. Con todos los tratamientos para este tumor, las preocupaciones del paciente deben tenerse en cuenta, dadas las complicaciones: la pérdida de la visión o del ojo mismo, frente a una posible pérdida de la vida.

 

Referencias

- Raiskup F, et al. Curr Eye Res. 2012;doi:10.3109/02713683.2011.637656.

- Torricelli AA, et al. Exp Eye Res. 2014;doi:10.1016/j.exer.2014.06.001.

 

Imagen tomada de:

http://www.elsevier.es/ficheros/publicaciones/03656691/0000008800000009/v1_201308270758/S0365669112002912/v1_201308270758/es/main.assets/gr1.jpeg

 

Autor

Liji Thomas, MD

 Adaptado de News Medical